Okresnímu soudu v Chrudimi
Všehrdovo náměstí 45
537 21 Chrudim
NÁVRH 
NA VYDÁNÍ PROZATÍMNÍHO ROZHODNUTÍ O POMĚRECH DÍTĚTE 
 návrh je podáván, aniž by u soudu bylo dosud vedeno řízení o poměrech dítěte 
 návrh je podáván spolu s návrhem na úpravu poměrů dítěte
 návrh je podáván v průběhu již běžícího řízení vedeného u Okresního soudu v Chrudimi pod sp. zn. ……………………….

Nezletilé dítě/děti (jméno, příjmení, datum narození, bydliště):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Matka:	
narozená: 	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů: ………………………………………………………………………………..
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo:	e-mail:	

Otec: ……………………………………………….	
narozený:	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů: ………………………………………………………………………………..
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo:	e-mail:	

Návrh podává:
 matka
 otec
 jiná osoba ( jméno, příjmení, datum narození, bydliště, doručovací adresa, je-li odlišná od trvalé, email, telefonní kontakt, vztah k dítěti ): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 ostatní účastníci ( matka, otec, dítě, jiná pečující osoba ) byli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh
 ostatní účastníci ( matka, otec, dítě, jiná pečující osoba ) nebyli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh z těchto důvodů: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

informace o komunikaci mezi rodiči nebo jinými osobami, jež se toho, co má být předmětem úpravy poměrů dítěte, týkala, anebo důvody, pro které tato komunikace neproběhla( případně uveďte v samostatné příloze návrhu): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. 
Proč je v zájmu dítěte, aby do jeho poměrů bylo zatímně zasaženo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. PŘÍLOHY
(Navrhovatel je povinen připojit k návrhu listiny, jichž se dovolává)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. NÁVRH
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DATUM A PODPIS/PODPISY

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)