Okresnímu soudu v Chrudimi
Všehrdovo náměstí 45
537 21 Chrudim
NÁVRH 
NA ÚPRAVU POMĚRŮ SPOLEČNÝCH NEZLETILÝCH DĚTÍ 
Nezletilé dítě/děti (jméno, příjmení, datum narození, bydliště):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Návrh podává:
 společný návrh rodičů
 matka
 otec

Je návrh podáván ve vzájemné shodě o obsahu dohody o úpravě poměrů dítěte?
 ano (nutné podat společný návrh nebo přiložit stanovisko druhého rodiče) a
 nezletilé dítě je schopno pochopit situaci a je informováno o soudním řízení i jeho důsledcích a bylo poučeno o právu požádat, aby mu byl jmenován opatrovník pro toto řízení (zpravidla příslušný OSPOD) a jmenování opatrovníka nežádá
 nezletilé dítě je schopno pochopit situaci a je informováno o soudním řízení i jeho důsledcích a bylo poučeno o právu požádat, aby mu byl jmenován opatrovník pro toto řízení (zpravidla příslušný OSPOD) a žádá o jmenování opatrovníka pro toto řízení
 nezletilé dítě není schopno pochopit situaci (velmi nízký věk)
 ne (dítě v takovém případě bude zastoupeno opatrovníkem, zpravidla orgánem sociálně-právní ochrany dětí, kterého jmenuje soud)

Matka:	
narozená: 	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů (pronájem, podnikání, důchod, sociální dávky, …): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo:	e-mail:	

Otec: ……………………………………………….	
narozený:	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů (pronájem, podnikání, důchod, sociální dávky, …): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo:	e-mail:	
I. 
O dítě/děti se starám :    x) já       x) druhý rodič     x) společně s druhým rodičem dítěte/dětí

Na výživu dítěte/dětí mi druhý rodič dítěte/dětí  :

x)  zaplatil od data …………………  částku celkem ……………… 
x)  platí pravidelně měsíčně výživné ve výši ……………..Kč
x)  neplatí žádné výživné

Zde uveďte:
1/ jméno a příjmení osob, s kterými žijete ve společné domácnosti (děti, druh, družka apod.),
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2/ přesný název a adresu svého zaměstnavatele, pokud soukromě podnikáte, uveďte, kterému finančnímu úřadu podáváte daňové přiznání
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3/ přesný název a adresu zaměstnavatele manžela /manželky/, pokud soukromě podniká nebo je veden na úřadu práce, uveďte tuto skutečnost, uveďte, kterému finančnímu úřadu podává daňové přiznání a na kterém úřadu práce je evidován 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4/ přesný název a adresu zaměstnavatele druha /družky/, žije-li s Vámi ve společné domácnosti

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5/ pokud jste evidován(a) jako nezaměstnaný(á), uveďte, u kterého úřadu práce jste veden(a)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6/   pokud s Vámi žije druh /družka/ a tento je v evidenci úřadu práce, uveďte, kterého úřadu práce

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7/   pokud jsou Vám vypláceny dávky sociální péče do výše životního minima nebo dávky státní sociální podpory (přídavky na děti, rodičovský příspěvek, sociální příplatek, příspěvek na bydlení apod.), uveďte orgány, které Vám je vyplácejí. Pokud je Vám vyplácena dávka v rodičovství, uveďte, kterým orgánem. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8/ popište své bytové poměry (byt nájemní, v osobním vlastnictví, měsíční výdaje za bydlení, tj. nájemné, zálohy na vodu, teplo, plyn, elektřinu, jiné platby či splátky spojené         s bydlením)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9/ jméno a příjmení druha / družky / druhého manžela, pokud s ním žije ve společné domácnosti, a přesné název a adresu zaměstnavatele tohoto druha / družky /, je-li v evidenci úřadu práce nebo pokud soukromě podniká, uveďte i tuto skutečnost

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10/ víte-li, jaké jiné příjmy má manžel /manželka/ a od koho, zda vlastní nějaké nemovitosti, jaký má osobní automobil apod.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11/ přesné názvy a adresy škol, které dítě/děti navštěvuje(í),
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
12/ výdaje spojené se školní docházkou (škola v přírodě, lyžařský či jiný kurz, učebnice a další vybavení, školné, stravné, ubytování na internátě, doprava apod.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13/ přesné názvy a adresy zájmových činností, které dítě/děti navštěvuje(í)  a  výdaje  s  tím  spojené  ( např. základní umělecká škola, dům dětí a mládeže, sportovní oddíl, jazyková škola, skaut, taneční…),
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
14/ výdaje spojené se zdravotním stavem dítěte/dětí v průběhu posledních šesti měsíců (doplatky za léky, rovnátka, ortopedické pomůcky apod.), 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15/ zda a čím přispěl manžel /manželka/ na potřeby dítěte/dětí mimo výživné, pokud již rodiče nežijí ve společné domácnosti,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
II. PŘÍLOHY
(nehodící se škrtněte)
Rodné listy společných nezletilých dětí (případně dalších dětí rodičů, ke kterým mají vyživovací povinnost)

Listiny prokazující příjmové poměry rodičů (potvrzení zaměstnavatele, poslední daňové přiznání, rozhodnutí o dávkách, ….)

Rozhodnutí soudu, kterými byla upravena vyživovací povinnost rodičů k jejich dalším dětem

Plná moc zástupce 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. NÁVRH
 Nezletilý/nezletilá/nezletilí zůstává/zůstávají v péči obou rodičů (bez určení rozsahu péče a bez určení výživného). 
 Nezletilý/nezletilá/nezletilí zůstává/zůstávají v péči obou rodičů (bez určení rozsahu péče), 
otec je povinen platit na výživném částku ……….. Kč měsíčně počínaje dnem (konkrétní datum/od právní moci rozsudku)……………………. splatnou k rukám matky vždy do (zpravidla do 15. dne v měsíci, na který je výživné hrazeno) ………………………………………….
matka je povinna platit na výživném částku ……….. Kč měsíčně počínaje dnem (konkrétní datum/od právní moci rozsudku)……………………. splatnou k rukám otce vždy do (zpravidla do 15. dne v měsíci, na který je výživné hrazeno) ………………………………………….
 Nezletilý/nezletilá/nezletilí zůstává/zůstávají v péči obou rodičů s tím, že matka bude pečovat (uveďte rozsah, popřípadě že bude pečovat v ostatní dny než druhý rodič)………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
otec bude pečovat (uveďte rozsah, popřípadě že bude pečovat v ostatní dny než druhý rodič) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
otec je povinen platit na výživném částku ……….. Kč měsíčně počínaje dnem (konkrétní datum/od právní moci rozsudku)……………………. splatnou k rukám matky vždy do (zpravidla do 15. dne v měsíci, na který je výživné hrazeno) ………………………………………….
matka je povinna platit na výživném částku ……….. Kč měsíčně počínaje dnem (konkrétní datum/od právní moci rozsudku)……………………. splatnou k rukám otce vždy do (zpravidla do 15. dne v měsíci, na který je výživné hrazeno) ………………………………………….
 Nezletilý/nezletilá/nezletilí zůstává/zůstávají v péči (pokud má nezletilé dítě zůstat v péči jen jednoho z rodičů, je třeba tento návrh dále blíže zdůvodnit, neboť u rodiče, který o dítě nebude pečovat ani v minimálním rozsahu je na místě zvážit omezení rodičovské odpovědnosti nebo pozastavení jejího výkonu)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Druhý rodič je povinen platit na výživném částku ……….. Kč měsíčně počínaje dnem (konkrétní datum/od právní moci rozsudku)……………………. splatnou k rukám pečujícího rodiče vždy do (zpravidla do 15. dne v měsíci, na který je výživné hrazeno) ………………………………………….
Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení.

IV. DATUM A PODPIS/PODPISY

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)