Okresnímu soudu v Litoměřicích

Odsouzený (á): ………………….………………….  rozený(á)………………………………………
rodné číslo: ……………….………………………  státní občanství: ………………………
narozen(a) v ……………………………………………………..
nyní bytem …………….………………….………………….…………………………………………..
jméno a příjmení otce: …………………….………………….
jméno a příjmení matky: …………………….…………………	rozená: ……………………...

Věc: Žádost o zahlazení odsouzení

Rozhodnutím Okresního *) – Krajského *) soudu v

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

jsem byl(a) odsouzen(a) k:

 nepodmíněnému trestu odnětí svobody *) 
 k peněžitému trestu za úmyslný trestný čin *) 
 k trestu vyhoštění *)
 k trestu zákazu pobytu na dobu*)
 k propadnutí majetku *)

Z posledního výkonu trestu odnětí svobody jsem byl(a) propuštěn(a) dne …………………….
Poslední peněžitý trest jsem zaplatil(a) dne …………………….
Trest vyhoštění *) – zákazu pobytu *) jsem vykonal(a) ke dni ………………………

Po výkonu uvedeného(ných) trestu(ů) jsem byl(a) *) – nebyl(a) *) znovu pravomocně odsouzen(a) za trestný čin *) nebo přestupek *), a to v roce …………………

O zahlazení výše uvedeného(ných) odsouzení žádám z těchto důvodů:

……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….

Jelikož mám za to, že jsem splnil(a) zákonné podmínky, žádám, aby Okresní soud v Litoměřicích rozhodl o tom, že se moje odsouzení zahlazuje(í).

V ……………..…………………… dne ………………

podpis: …………………………..

POUČENÍ:

Podle § 364 odst. 1 tr. řádu o zahlazení odsouzení rozhoduje předseda senátu okresního soudu, v jehož obvodu odsouzený v době podaní návrhu má nebo naposledy měl bydliště.

Podle § 365 odst. 1 tr. řádu, věta za středníkem, zahlazené odsouzení nesmí být vykazováno ve výpisu z rejstříku trestů. Dle odst. 2 téhož ustanovení, byla-li žádost o zahlazení odsouzení zamítnuta, může být znovu podána teprve po uplynutí jednoho roku, ledaže byla zamítnuta proto, že dosud neuplynula doba zákonem stanovená pro zahlazení. Žádost přesto podanou zamítne soud bez šetření.