Okresnímu soudu v Mostě

Navrhovatel(ka)			_______________________________________
	nar.__________________________________________________________
	bydliště:______________________________________________________
	_____________________________________________________________
	zaměstnavatel:_________________________________________________
_______________________________________________________
jméno otce: ___________________________________________________
	jméno matky (i za svobodna)______________________________________

Otec (matka):			_______________________________________
					
nar.__________________________________________________________
	telefon:

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel:_________________________________________________

Matka (otec):			_____________________________________________________________

					nar.__________________________________________________________
					telefon:

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel:_________________________________________________

Návrh  na  osvojení I. stupně – zrušitelné (II. stupně – nezrušitelné) manželem matky (manželkou otce)

nezl. ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
 				(jméno, příjmení, datum narození)

I.
Rozsudkem Okresního soudu v ______________________ číslo jednací_________________
ze dne____________________bylo nezl. dítě (děti) svěřeno(y) do výchovy matce (otci) a otci (matce) bylo vyměřeno výživné.

Důkaz: 	rozsudkem okresního soudu shora označeným

II.
Navrhuji, aby bylo rozhodnuto o osvojení I. stupně (II. stupně) a to z těchto důvodů:

Důkaz:	 výslechem účastníků řízení
III.
S ohledem na skutečnosti mnou výše uvedené navrhuji, aby okresní soud vydal tento

rozsudek:
Nezl. ________________________________________ nar._______________________, je od právní moci tohoto rozsudku osvojencem (osvojenkou) navrhovatele (navrhovatelky)_________________________________nar.__________________________, bytem______________________________________________________________________, zaměstnáním_______________________________________.
Osvojenec (osvojenka) ponese příjmení___________________________________________.
Osvojitel (osvojitelka)__________________________________ nar.___________________, syn (dcera)_________________________________ a _______________________________, bude zapsán(a) v matrice místo otce (matky)_______________________________________.

V___________________ dne_________________

____________________________________________
                                                            HŮLKOVÝM PÍSMEM +podpis