Okresnímu soudu v Mostě

Otec (matka):			_______________________________________
					
nar.__________________________________________________________
	
telefon: _______________________________________________________

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel: _________________________________________________

Matka  (otec):			_____________________________________________________________

					nar.__________________________________________________________
					
telefon: _______________________________________________________

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel: _________________________________________________

Návrh na	- úpravu výchovy a výživy
- úpravu výchovy a výživy pro dobu před rozvodem
- úpravu výchovy a výživy pro dobu po rozvodu
 			  (škrtněte, co se nehodí)
	
nezl.____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
 				(jméno, příjmení, datum narození)

I.

Rodiče nezletilého dítěte (dětí) spolu nežijí od___________________________ a proto je třeba upravit jeho (jejich) poměry.

Důkaz: 	výslechem rodičů
		
II.
Navrhuji, aby nezletilé dítě (děti) bylo svěřeno (byly svěřeny) od data označeného v odstavci I. do mojí výchovy z těchto důvodů:

Důkaz: 	 mým výslechem

III.

S ohledem na skutečnosti mnou výše uvedené navrhuji, aby okresní soud vydal tento

rozsudek:

Nezletilé dítě (nezletilé děti)   ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ se s účinností od _______________________svěřují do výchovy matky (otce).

Otec (matka) je povinen (povinna) přispívat na výživu nezletilého dítěte (dětí) částkou ___________________________________________________________________________ splatnou do každého 15. dne v měsíci předem k rukám matky (otce) počínaje dnem________________________.

V___________________ dne_________________

____________________________________________
                                                            HŮLKOVÝM PÍSMEM +podpis