Okresnímu soudu v Mostě

Otec (matka):			_______________________________________
					
nar.__________________________________________________________
	
telefon: _______________________________________________________

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel: _________________________________________________

Matka  (otec):			_____________________________________________________________

					nar.__________________________________________________________
					
telefon: _______________________________________________________

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel: _________________________________________________
Návrh na udělení souhlasu k podání žádosti o změnu příjmení nezl. ____________________________________________________
___________________________________________________________________________ 
	(jméno, příjmení, datum narození)

I.
Rozsudkem Okresního soudu v ______________________ číslo jednací_________________
ze dne____________________bylo nezl. dítě (děti) svěřeno(y) do výchovy matky (otce) a otci (matce) bylo vyměřeno výživné.
Důkaz:	rozsudkem okresního soudu shora označeným
II.
Navrhuji, aby byl udělen souhlas k podání žádosti o změnu příjmení nezl. dítěte (děti) a to z těchto důvodů:

Důkaz: 	 mým výslechem
III.

S ohledem na skutečnosti mnou výše uvedené navrhuji, aby okresní soud vydal tento
rozsudek:

soud dává matce (otci souhlas za otce (matku) nezletilého (nezletilých dětí) k podání žádosti o změnu příjmení z nezl._________________________________________________
na________________________________________.

V___________________ dne_________________

____________________________________________
                                                            HŮLKOVÝM PÍSMEM +podpis