Okresnímu soudu v Mostě

Otec (matka):			_______________________________________
					
nar.__________________________________________________________
	
telefon: _______________________________________________________

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel: _________________________________________________

Matka  (otec):			_____________________________________________________________

					nar.__________________________________________________________
					
telefon: _______________________________________________________

					bydliště:______________________________________________________

					_____________________________________________________________

					zaměstnavatel: _________________________________________________

Návrh na změnu výchovy nezl. _____________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
 				(jméno, příjmení, datum narození)

I.
Rozsudkem Okresního soudu v ______________________ číslo jednací_________________
ze dne____________________bylo nezl. dítě (děti) svěřeno(y) do výchovy matky (otce) a já jsem byl(a)  zavázán(a) vyživovací povinností.

Důkaz:	rozsudkem okresního soudu shora označeným
II.
Navrhuji, aby nezl. dítě (děti) bylo svěřeno (byly svěřeny) do mojí výchovy s účinností od____________________________________ z těchto důvodů:

Důkaz:	 mým výslechem
III.
S ohledem na skutečnosti mnou výše uvedené navrhuji, aby okresní soud vydal tento

rozsudek:
Nezl. dítě (děti) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
se s účinností od ___________________________ svěřují do výchovy otce (matky), přičemž matka (otec) je povinna (povinen) přispívat od tohoto data na jejich výživu částkou ___________________________________________________________________________ splatnou do 15tého dne každého měsíce předem k rukám otce (matky), čímž se mění rozsudek označený v odstavci I. návrhu.

V___________________ dne_________________

____________________________________________
                                                            HŮLKOVÝM PÍSMEM +podpis