Okresnímu soudu v Pardubicích
Na Třísle 118
530 95 Pardubice
NÁVRH 
NA VYDÁNÍ PROZATÍMNÍHO ROZHODNUTÍ O POMĚRECH DÍTĚTE 
 návrh je podáván, aniž by u soudu bylo dosud vedeno řízení o poměrech dítěte 
 návrh je podáván spolu s návrhem na úpravu poměrů dítěte
 návrh je podáván v průběhu již běžícího řízení vedeného u Okresního soudu v Pardubicích pod sp. zn. ……………………….

Nezletilé dítě/děti (jméno, příjmení, datum narození, trvalé, případně faktické bydliště):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Matka:	
narozená: 	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů: ………………………………………………………………………………..
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo:	e-mail:	

Otec: ……………………………………………….	
narozený:	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů: ………………………………………………………………………………..
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo:	e-mail:	

Jiná osoba: ……………………………………………….	
Narozený/á:	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů: ………………………………………………………………………………..
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo:	e-mail:	

Návrh podává:
 matka
 otec
 jiná osoba: ………………………………………

 ostatní účastníci byli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh
 ostatní účastníci nebyli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh z těchto důvodů: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

informace o komunikaci mezi rodiči nebo jinými osobami, jež se toho, co má být předmětem úpravy poměrů dítěte, týkala, anebo důvody, pro které tato komunikace neproběhla: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. 
Proč je v zájmu dítěte, aby do jeho poměrů bylo zatímně zasaženo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
II. PŘÍLOHY
(Navrhovatel je povinen připojit k návrhu listiny, jichž se dovolává)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. NÁVRH
(Navrhovatel uvede, jak má soud rozhodnout)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DATUM A PODPIS/PODPISY

V …………………….. dne …………………  podpis: ………………………..

V …………………….. dne …………………  podpis: ………………………..