Okresnímu soudu v Rychnově nad Kněžnou
Svatohavelská 93
516 19 Rychnov nad Kněžnou
NÁVRH 
NA VYDÁNÍ PROZATÍMNÍHO ROZHODNUTÍ O POMĚRECH DÍTĚTE 
 návrh je podáván, aniž by u soudu bylo dosud vedeno řízení o poměrech dítěte 
 návrh je podáván spolu s návrhem na úpravu poměrů dítěte
 návrh je podáván v průběhu již běžícího řízení vedeného u Okresního soudu v Rychnově nad Kněžnou pod sp. zn. ……………………….
 poměry nezletilého již byly upraveny 
-	Okresním soudem v Rychnově nad Kněžnou pod sp. zn. …………………………..
-	jiným soudem, a to: ……………………………………………………………………
	pod sp. zn. ……………………………………………………………………………...

Nezletilé dítě/děti (jméno, příjmení, datum narození, bydliště):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Matka:	
narozená: 	
trvale bytem:	
fakticky bytem (je-li odlišné od trvalého pobytu):	
doručovací adresa (je-li odlišné od trvalého pobytu): 	
zaměstnavatel (hlavní pracovní poměr a dále i dohody o pracovní činnosti a dohody o provedení práce): …………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů (např. nájem, podnikání, důchody, výsluhové příspěvky, sociální dávky, účast v právnických osobách – výplata mimořádného zisku, dividendy):
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
telefonní číslo:	e-mail:	

Otec: ……………………………………………….	
narozený:	
trvale bytem:	
fakticky bytem (je-li odlišné od trvalého pobytu):	
doručovací adresa (je-li odlišné od trvalého pobytu): 	
zaměstnavatel (hlavní pracovní poměr a dále i dohody o pracovní činnosti a dohody o provedení práce): …………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů (např. nájem, podnikání, důchody, výsluhové příspěvky, sociální dávky, účast v právnických osobách – výplata mimořádného zisku, dividendy):
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
telefonní číslo:	e-mail:	

Návrh podává:
 matka
 otec
 jiná osoba (jméno, příjmení, datum narození, adresa, telefonní číslo, email): …………………………………………………………………………………………………

 ostatní účastníci byli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh
 ostatní účastníci nebyli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh z těchto důvodů: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Informace o komunikaci mezi rodiči nebo jinými osobami, jež se toho, co má být předmětem úpravy poměrů dítěte, týkala, anebo důvody, pro které tato komunikace neproběhla: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. 
Proč je v zájmu dítěte, aby do jeho poměrů bylo zatímně zasaženo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
II. PŘÍLOHY
(Navrhovatel je povinen připojit k návrhu listiny, jichž se dovolává)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. NÁVRH
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DATUM A PODPIS/PODPISY

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)

Pozn.: Telefonní čísla i e-mailové adresy účastníků jsou od 1.1.2026 povinnou náležitostí návrhů.