Okresní soud v Tachově
náměstí Republiky 71
347 30 Tachov, IDDS: h6nabrx
NÁVRH NA VYDÁNÍ PROZATÍMNÍHO ROZHODNUTÍ O POMĚRECH DÍTĚTE 

 návrh je podáván, aniž by u soudu bylo dosud vedeno řízení o poměrech dítěte 
 návrh je podáván spolu s návrhem na úpravu poměrů dítěte
 návrh je podáván v průběhu již běžícího řízení vedeného u Okresního soudu v Tachově pod sp. zn. ……………………….

Nezletilé dítě/děti (jméno, příjmení, datum narození, bydliště):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Matka:	
narozená: 	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů: ………………………………………………………………………………..
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo (povinný údaj):	…..e-mail (povinný údaj):	

Otec: ……………………………………………….	
narozený:	
bytem:	
zaměstnavatel: …………………………………………………………………………………...
jiný zdroj příjmů: ………………………………………………………………………………..
doručovací adresa (je-li odlišná od trvalé): 	
telefonní číslo (povinný údaj):………………….e-mail (povinný údaj):	

Návrh podává:
 matka
 otec
 jiná osoba: ………………………………………

 ostatní účastníci byli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh
 ostatní účastníci nebyli vyrozuměni o úmyslu podat tento návrh z těchto důvodů: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

informace o komunikaci mezi rodiči nebo jinými osobami, jež se toho, co má být předmětem úpravy poměrů dítěte, týkala, anebo důvody, pro které tato komunikace neproběhla: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. 
Proč je v zájmu dítěte, aby do jeho poměrů bylo zatímně zasaženo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. PŘÍLOHY
(Navrhovatel je povinen připojit k návrhu listiny, jichž se dovolává)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. NÁVRH
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DATUM A PODPIS/PODPISY

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)

V 	 dne 		

podpis: 	
(vlastnoruční)

V případě potřeby je možné využít asistenci s vyplněním návrhu po telefonické domluvě u soudní sociální pracovnice Okresního soudu v Tachově Bc. Marcely Balinové, DiS., tel.č.: 377 867 644, č. mob. tel.: 773 783 723, nebo u asistentky soudce Mgr. Gabriely Fermolšek, tel.č.: 377 867 632.