Okresnímu soudu 
opatrovnické oddělení 

Žďár nad Sázavou

Návrh na svěření nezletilého do péče a stanovení výživného

Návrh podává : .............................................................................................................
                       ( jméno, příjmení, datum narození, bydliště, uveďte vztah k dětem - např. babička, tel. kontakt)

Nezletilé dítě / děti / .......................................................................................................
                              (jméno, příjmení, rodné číslo, adresa bydliště, na které se dítě zdržuje)
                     
                                         ............................................................................................................................
                              (jméno, příjmení, rodné číslo, adresa bydliště, na které se dítě zdržuje)

                                          ............................................................................................................................
                              (jméno, příjmení, rodné číslo, adresa bydliště, na které se dítě zdržuje)

MATKA 

Jméno a příjmení:............................................................................................................
Datum narození :.............................................................................................................. 
Trvalé bydliště:................................................................................................................
Adresa, na které se zdržuje a přebírá poštu / pokud se liší od trvalého bydliště )............
                          .................................................................................................................
Přesný název a adresa zaměstnavatele:..............................................................................
Mateřská či rodičovská dovolená ( evidence u úřadu práce , u kterého)...........................
                         ...................................................................................................................
Telefon. kontakt:
E-mail:

Otec

Jméno a příjmení: ..............................................................................................................
Datum narození :  ..............................................................................................................
Trvalé bydliště:     ..............................................................................................................
Adresa, na které se zdržuje a přebírá poštu / pokud se liší od trvalého bydliště )............
                          .................................................................................................................
Přesný název a adresu zaměstnavatele:..............................................................................
Mateřská či rodičovská dovolená ( evidence u úřadu práce , u kterého)...........................
                         ...................................................................................................................
Telefon.kontakt:
E-mail:

	
Vylíčení skutečností / odůvodnění návrhu / : 

Jak dlouho byla známost udržována, do kdy spolu žili ve společné domácnosti : 

Zda a v jaké výši od rozpadu soužití (odchodu z domácnosti) druhý z rodičů přispívá na výživu dítěte (dětí):

Zda jsou rodiče na výchově a výživě dohodnuti a jak se dohodli (komu se dohodli, že bude dítě svěřeno do výchovy a výživy a v jaké výši bude druhému z rodičů stanoveno výživné):

Poměry matky (zda a s kým žije ve společné domácnosti, ke komu má další vyživovací povinnost – nutno uvést jméno, příjemní, datum narození a rozhodnutí, kterým bylo naposledy rozhodováno o úpravě výchovy a výživy tohoto dítěte, majetkové a výdělkové  poměry – pokud je nezaměstnaná, zda a kým jsou jí vypláceny sociální dávky – podpora v nezaměstnanosti, dávky pomoci hmotné nouze, zda pobírá dávky SSP – nechť uvede od jakého úřadu, v jaké výši a jakého druhu ): 

Poměry otce (zda a s kým žije ve společné domácnosti, ke komu má další vyživovací povinnost – nutno uvést jméno, příjemní, datum narození a rozhodnutí, kterým bylo naposledy rozhodováno o úpravě výchovy a výživy tohoto dítěte, majetkové a výdělkové  poměry – pokud je nezaměstnaný, zda a kým jsou mu vypláceny sociální dávky – podpora v nezaměstnanosti, dávky pomoci hmotné nouze, zda pobírá dávky SSP – nechť uvede od jakého úřadu, v jaké výši a jakého druhu ): 

S ohledem na uvedené žádám o vydání      

                                                                    r o z s u d k u :   

Nezletilé dítě / děti / ...................................................................................................
                                                   ( jméno a příjmení, datum narození)

Nezletilé dítě / děti / ...................................................................................................
                                                   ( jméno a příjmení, datum narození)

Nezletilé dítě / děti / ...................................................................................................
                                                   ( jméno a příjmení, datum narození)

*zůstávají v péči obou rodičů, výživné se nevyměřuje

*zůstávají v péči obou rodičů s tím, že matka bude o děti pečovat …… (doplnit rozsah) a otec bude o děti pečovat ……… (doplnit rozsah) 
              	
*matce se stanoví výživné (vždy je nutné uvést konkrétní částku v Kč, popř. v cizí měně) : 

pro nezletilého ................................................ ve výši ..............................Kč měsíčně
                            (jméno, příjmení )

pro nezletilého ................................................ve výši ...............................Kč měsíčně 
                             (jméno, příjmení )

pro nezletilého ................................................ve výši ...............................Kč měsíčně 
                                   (jméno, příjmení )

*otci se stanoví výživné (vždy je nutné uvést konkrétní částku v Kč, popř. v cizí měně) : 

pro nezletilého ................................................ ve výši ..............................Kč měsíčně
                            (jméno, příjmení )

pro nezletilého ................................................ve výši ...............................Kč měsíčně 
                             (jméno, příjmení )

pro nezletilého ................................................ve výši ...............................Kč měsíčně 
                                   (jméno, příjmení )

a to s účinností od .............................................................................
                               (od kdy žádáte stanovit výživné )

V ......................................	dne ....................................

                                                                           ..................................................................
                                                                               jméno, příjmení navrhovatele a podpis 

K návrhu je nutno přiložit tyto doklady : 

- rodné listy nezletilých dětí / případně jejich kopie /
- lékařské zprávy matky / otce /, pokud mají sníženou pracovní schopnost